скачать документ в .doc
| Фамилия Имя Отчество |
|
| Изменение фамилии/имени/отчества Прежняя фамилия/имя/отчество Новая фамилия/имя/отчество Причина изменения Основание (название документа) № документа Дата изменения |
|
| Рождение Дата рождения Место рождения |
|
| Домашний адрес Почтовый индекс Субъект РФ Район Населенный пункт Улица № дома № квартиры Код города (домашний телефон) № телефона (домашний телефон) Код города (служебный телефон) № телефона (служебный телефон) № мобильного телефона Адрес электронной почты |
|
| Паспорт Серия Номер Дата выдачи Кем выдан |
|
| Гражданство Гражданство Прежнее гражданство Новое гражданство Дата изменения |
|
| Образование Образование Название учебного заведения Дата окончания № диплома Специальность по диплому Квалификация по диплому |
|
| Степени и звания Ученая степень/звание Дата присвоения № диплома |
|
| Трудовая деятельность Дата поступления Дата ухода Название организации Должность Населенный пункт |
|
| Судимость Дата приговора Статья |
|
| Регистрация предпринимателя, осуществляющего деятельность без образования юридического лица Номер Дата Орган |
|
| Экзамены по подготовке и (или) переподготовке арб. управляющих № свидетельства Дата выдачи свидетельства |
|
| Аттестаты, сертификаты и лицензии, выданные министерствами и ведомствами на основании нормативных актов Министерство Название отрасли Наименование документа № регистрации Дата выдачи Дата окончания |
|
| Сведения о стажировке Наименование СРО Дата выдачи свидетельства о стажировке |
|
| Опыт работы в качестве арбитражного управляющего (по каждому предприятию, кроме отсутствующих должников) Наименование организации В качестве кого назначен Дата назначения Дата освобождения |
|
| Членство в других СРО Ранее состоял(а) В настоящее время Наименование СРО Дата вступления Дата выхода (исключения) |
|
| Нарушения, жалобы Заявитель Адрес Краткое содержание Орган, принявший решение Принятое решение Номер решения Дата решения |
|
| Допуск к гос. тайне Наличие допуска к гос. тайне Форма допуска Дата оформления допуска Срок действия допуска |
|
| Возможность назначения на стратегические предприятия Стаж работы на предприятиях оборонно-промышленного комплекса, либо на иных стратегических предприятиях не менее 5-ти лет, из них не менее одного года стажа руководящей работы (да, нет) |
|
| Специализация по видам предприятий Специализация |
|
| Готовность работать в регионах РФ (в каких) |
|
| Иные сведения |
| «___»_____________2015 г. | ______________ (подпись) |